Krūts vēža skrīninga un ārstēšanas atjauninājumi

US Pharm. 2024;49(10):7-12.

KOPSAVILKUMS: Krūts vēzis ir otrs visizplatītākais vēža veids Amerikas Savienotajās Valstīs. Agrīna krūts vēža atklāšana, veicot regulāru skrīningu, būtiski samazina mirstību. Vadlīnijas par krūts vēža skrīningu vidēja riska sievietēm dažādās organizācijās ir atšķirīgas. ASV Preventīvo pakalpojumu darba grupa nesen atjaunināja savus ieteikumus par krūts vēža skrīningu vidēja riska sievietēm. Ir pieejamas daudzas zāles, lai ārstētu vai palēninātu krūts vēža progresēšanu, un vairākas zāles, galvenokārt mērķtiecīgas terapijas, nesen ir apstiprinājusi FDA ārstēšanai. Kad tiek diagnosticēts krūts vēzis, tiek izstrādāts individuāls ārstēšanas plāns, pamatojoties uz krūts vēža veidu, pacienta vēlmēm un klīnisko vērtējumu.

Amerikas Savienotajās Valstīs krūts vēzis ir otrs izplatītākais vēža veids. ¹ Pasaules Veselības organizācija atzīmē, ka 2022. gadā krūts vēzis visā pasaulē izraisīja 670 000 nāves gadījumu, un 2,3 miljoniem sieviešu tika diagnosticēts krūts vēzis. ² Melnās sievietes par 40% biežāk nekā baltās sievietes mirst no krūts vēža. ³ Apmēram 0,5% līdz 1% krūts vēža gadījumu rodas vīriešiem. ²

Riska faktori un patoģenēze

Krūts vēža attīstības riska faktori ir sieviešu dzimums; pieaugošs vecums; mutācijas krūts vēža gēnos 1 un 2 ( BRCA1 , BRCA2 ); agrīna menarhe anamnēzē (vecums <12 gadi), vēla menopauze (vecums > 55 gadi), vecāks vecums pirmās grūtniecības laikā vai zema paritāte; blīvas krūtis (audzēju noteikšana mammogrammā var būt sarežģīta); krūts, olnīcu vai endometrija vēzis anamnēzē; iepriekšēja ārstēšana, kas saistīta ar krūšu kurvja starojumu; dietilstilbestrola iedarbība; estrogēnu lietošana (perorālā kontracepcija, hormonu aizstājterapija); un dzīvesveids (pārmērīga alkohola lietošana, liekais svars/aptaukošanās, fiziska neaktivitāte, liels tauku patēriņš). ^4-6 Ir divas hipotēzes par krūts vēža attīstību un progresēšanu: vēža cilmes šūnu teorija un stohastiskā teorija. ⁵ Vēža cilmes šūnu teorija paredz, ka visi audzēju apakštipi ir iegūti no vienām un tām pašām cilmes šūnām un iegūtās ģenētiskās un epiģenētiskās mutācijas cilmes šūnās novedīs pie dažādiem audzēja fenotipiem; stohastiskā teorija ierosina, ka viens šūnu tips izraisa katru audzēja apakštipu. ⁵

Skrīnings

Agrīna atklāšana ir svarīga, lai samazinātu saslimstību ar krūts vēzi un mirstību. Krūts vēža skrīningam ir izmantota krūšu pašpārbaude, klīniskā krūšu izmeklēšana un mammogrāfija. Ir pierādīts, ka mammogrāfija, kas izmanto zemas enerģijas rentgenstaru, lai nodrošinātu augstas izšķirtspējas krūts attēlus, samazina mirstību no krūts vēža par 22%. ^5.7-9 Vadlīnijas par krūts vēža skrīningu vidēja riska sievietēm dažādās organizācijās ir atšķirīgas. ASV Preventīvo dienestu darba grupa (USPSTF) nesen atjaunināja savus norādījumus, iesakot krūts vēža skrīningu vidēja riska sievietēm sākt 40 gadu vecumā, nevis 50 gadu vecumā, un katru otro gadu veikt mammogrammu sievietēm vecumā no 40 līdz 74 gadiem; USPSTF piebilst, ka pašreizējie pierādījumi par mamogrāfiju sievietēm vecumā no 75 gadiem ir nepietiekami. ³ Amerikas Dzemdību speciālistu un ginekologu koledža iesaka sievietēm, sākot no 40 gadu vecuma, piedāvāt mamogrāfiju, kam seko ikgadēja vai divgadu skrīnings (pamatojoties uz kopīgu lēmumu pieņemšanu), lai turpinātu tik ilgi, kamēr pacientam ir laba veselība un paredzams, ka viņš nodzīvos 10 gadus. gadiem. ⁹ Amerikas vēža biedrība iesaka piedāvāt sievietēm iespēju sākt skrīningu ar mammogrāfiju vecumā no 40 līdz 45 gadiem, un ikgadēju mammogrāfiju ieteicams veikt sievietēm vecumā no 45 līdz 54 gadiem; sievietes vecumā no 55 gadiem var pāriet uz divgadu mammogrāfiju vai turpināt ikgadējo mammogrāfiju. ⁹ Nacionālais visaptverošais vēža tīkls (NCCN) iesaka sākt mamogrāfiju 40 gadu vecumā un pēc tam veikt skrīningu katru gadu. ⁹ Dažādās organizācijās joprojām notiek diskusijas par ikgadējās un divgadu skrīninga mamogrāfijas izmantošanu noteiktās pacientu grupās.

Ja mammogrammā ir novirzes no normas, diagnozei nepieciešama papildu pārbaude. Ārstēšana ir individualizēta un ir atkarīga no vēža veida, vēža stadijas, audzēja biomarķieriem un personīgajām vēlmēm, tostarp ķirurģija, staru terapija un medikamenti. Iespējamais skrīninga mammogrāfijas kaitējums ietver 1) kļūdaini pozitīvus rezultātus, kas izraisa pārmērīgu diagnozi, un 2) pārmērīgu ārstēšanu un radiācijas iedarbību. ^s

Ķīmiskā profilakse

Ķīmiskā profilakse ir medikamentu lietošana, lai samazinātu vēža attīstības risku vai novērstu tā atkārtošanos pēc ārstēšanas. Krūts vēža skrīnings var nenoteikt diagnozi, bet var norādīt uz pacienta krūts vēža attīstības riska faktoriem. Atsevišķas zāles, ko lieto krūts vēža ārstēšanai vai tā progresēšanas palēnināšanai, var izmantot arī riska mazināšanai, savukārt citas zāles lieto īpaši riska samazināšanai. Risku mazinošos līdzekļus tamoksifēnu, raloksifēnu un anastrozolu ieteicams lietot 35 gadus veciem pacientiem. ¹⁰

Tamoksifēns, selektīvs estrogēnu receptoru (ER) modulators, ir indicēts metastātiska krūts vēža ārstēšanai, taču to lieto arī krūts vēža riska samazināšanai. To var ievadīt sievietēm pirmsmenopauzes periodā noteiktos apstākļos, kā arī sievietēm pēcmenopauzes periodā. Lai to izmantotu riska samazināšanai, saskaņā ar NCCN krūts vēža riska samazināšanas paneli pacientiem jābūt 35 gadus veciem, paredzamajam dzīves ilgumam jābūt 10 gadiem, krūts vēža riskam jābūt 1,7% 5 gadu (kā noteikts ar modificēto Gail). modelis), vai ir bijusi lobulārā karcinoma in situ (LCIS). Nacionālā ķirurģiskā adjuvanta krūts un zarnu projekta krūts vēža profilakses izmēģinājumā (BCPT) tamoksifēns pierādīja efektivitāti krūts vēža profilaksē. ¹⁰ BCPT konstatēja, ka īstermiņa krūts vēža risks ir samazinājies par 49% veselām personām vecumā no 35 gadiem, kurām bija paaugstināts šīs slimības risks; tomēr visās vecuma grupās pirmsmenopauzes un pēcmenopauzes vecuma dalībniekiem bija riska samazināšanas ieguvumi. ¹⁰

Selektīvais ER modulators raloksifēns, ko lieto osteoporozes ārstēšanai un profilaksei, ir arī indicēts, lai samazinātu invazīva krūts vēža risku sievietēm pēcmenopauzes periodā ar osteoporozi vai ar augstu invazīva krūts vēža risku. NCCN krūts vēža riska samazināšanas panelis norāda, ka to drīkst lietot tikai veselām sievietēm pēcmenopauzes periodā vecumā no 35 gadiem, kurām ir 1,7% 5 gadu risks saslimt ar krūts vēzi (saskaņā ar modificēto Geila modeli) vai LCIS anamnēzē. Pētījumā Continuing Outcomes Relevant to Evista, raloksifēna lietošana izraisīja invazīva krūts vēža samazināšanos par 59%, salīdzinot ar placebo, un samazināja invazīva ER pozitīva krūts vēža sastopamību par 66%. ¹⁰

Aromatāzes inhibitors anastrozols ir indicēts adjuvantai sievietēm pēcmenopauzes periodā ar hormonu receptoru (HR) pozitīvu agrīnu krūts vēzi; pirmās izvēles ārstēšana sievietēm pēcmenopauzes periodā ar HR pozitīvu vai HR nezināmu lokāli progresējošu vai metastātisku krūts vēzi; un progresējoša krūts vēža ārstēšana sievietēm pēcmenopauzes periodā ar slimības progresēšanu pēc tamoksifēna terapijas. To lieto arī riska samazināšanai, dažreiz kombinējot ar tamoksifēnu. Arimidex, Tamoxifen, Alone vai In Combination pētījumā anastrozols viens pats ievērojami samazināja kontralaterālo krūts vēzi pacientiem ar HR pozitīvu pirmo vēža veidu.

Eksemestāns, arī aromatāzes inhibitors, ir indicēts adjuvantai sievietēm pēcmenopauzes periodā ar ER pozitīvu agrīnu krūts vēzi, kuras saņēma tamoksifēnu 2 līdz 3 gadus, un progresējoša krūts vēža ārstēšanai sievietēm pēcmenopauzes periodā, kuru slimība progresēja pēc tamoksifēna terapijas. Mammary Prevention 3 pētījumā, salīdzinot ar placebo, eksemestāns samazināja relatīvo invazīvo krūts vēža sastopamību par 65%. NCCN krūts vēža riska samazināšanas panelis norāda, ka eksemestāns riska samazināšanai būtu jāierobežo ar sievietēm pēcmenopauzes periodā vecumā no 35 gadiem ar Geila modeļa 5 gadu riska rādītāju > 1,66% vai LCIS anamnēzē. ¹⁰

Ārstēšana

Daudzas zāles lieto, lai ārstētu vai palēninātu krūts vēža progresēšanu. Pievienotajās tabulās ir sniegta informācija par izvēlētajām krūts vēža ārstēšanas iespējām, tostarp katra līdzekļa klasi, indikāciju, ievadīšanas veidu un biežākajām blakusparādībām. 1. TABULA apraksta mērķterapijas, 2. TABULA uzskaita imūnterapijas, un 3. TABULA apkopo hormonu terapiju. Vairākas zāles, galvenokārt mērķterapijas kategorijā, nesen ir apstiprinājušas FDA krūts vēža ārstēšanai. Mērķterapijai ir nedaudz atšķirīgas krūts vēža indikācijas, kas uzlabo zāļu izvēles specifiku.

2024. gada aprīlī FDA piešķīra mērķterapijas fam-trastuzumab deruxtecan-nxki paātrinātu apstiprinājumu lietošanai pieaugušajiem ar nerezecējamiem vai metastātiskiem cilvēka epidermas augšanas faktora receptora 2 (HER2) pozitīviem cietiem audzējiem, kuri iepriekš saņēmuši sistēmisku ārstēšanu un kuriem nav apmierinošu alternatīvu. ¹¹ Vienā klīniskajā pētījumā ar trastuzumabu ārstētās grupas vidējā dzīvildze bez slimības progresēšanas (PFS) bija 9,9 mēneši, salīdzinot ar 5,1 mēnesi ārsta izvēlētās terapijas (t.i., netrastuzumaba) grupā, un kopējā dzīvildze bija 23,4 mēneši pret 16,8. mēnešus, attiecīgi. ¹² Kapivasertibs tika apstiprināts 2023. gada novembrī lietošanai kopā ar fulvestrantu krūts vēža ārstēšanai. Daudzcentru klīniskajā pētījumā vidējais PFS bija 7,3 mēneši kapivasertiba-fulvestranta grupā un 3,1 mēnesis placebo-fulvestranta grupā. ¹³ 2023. gada martā abemaciklibs saņēma apstiprinājumu lietošanai HR pozitīva, HER2 negatīva, mezglu pozitīva agrīna krūts vēža gadījumā. Dzīvildze bez invazīvas slimības pēc 48 mēnešiem bija 85,5% abemacikliba plus standarta endokrīno terapiju un 78,6% tikai standarta endokrīnās terapijas gadījumā. ¹⁴ Sacituzumabs tika apstiprināts 2023. gada februārī, lai ārstētu HR pozitīvu, HER2 negatīvu krūts vēzi. Primārais efektivitātes iznākuma rādītājs bija PFS, kas vidēji bija 5,5 mēneši ārstēšanas grupā un 4 mēneši kontroles grupā. ¹⁵ Dostarlimabs, imūnterapija, ko lieto kombinācijā ar ķīmijterapiju, lai ārstētu noteiktus progresējošas stadijas endometrija vēzi, ir apstiprināts arī, lai ārstētu nesakritības labošanas deficītu progresējošas stadijas cietos audzējus. ¹⁶ Vienā no RUBY klīniskajiem pētījumiem dostarlimabs uzrādīja statistiski nozīmīgu slimības progresēšanas vai nāves riska samazināšanos par 40%. ¹⁷

Secinājums

Krūts vēža attīstības risku palielina dažādi faktori. Skrīnings un riska samazināšanas terapija ir ļoti svarīgas, lai samazinātu krūts vēža gadījumu skaitu. Norādījumi par krūts vēža skrīningu vidēja riska sievietēm dažādās vadlīnijās atšķiras. Ķīmijprofilaktiskie līdzekļi var ietvert tamoksifēnu, raloksifēnu un anastrozolu. Krūts vēža ārstēšanai ir daudz iespēju, un tiek izstrādāts individuāls ārstēšanas plāns, pamatojoties uz krūts vēža veidu, pacienta vēlmēm un klīnisko vērtējumu.

ATSAUCES

1. CDC. Krūts vēža statistika. www.cdc.gov/breast-cancer/statistics/index.html. Accessed August 9, 2024.
2. Pasaules Veselības organizācija. Krūts vēzis. www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/breast-cancer. Accessed June 30, 2024.
3. ASV Preventīvo dienestu darba grupa. Krūts vēzis: skrīnings. www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/recommendation/breast-cancer-screening. Accessed August 9, 2024.
4. CDC. Krūts vēža riska faktori. www.cdc.gov/breast-cancer/risk-factors. Accessed August 9, 2024.
5. Sun YS, Zhao Z, Yang ZN u.c. Krūts vēža riska faktori un profilakse. Int J Biol Sci. 2017;13(11):1387-1397.
6. Smolarz B, Nowak AZ, Romanowicz H. Krūts vēzis — epidemioloģija, klasifikācija, patoģenēze un ārstēšana (literatūras apskats). Vēzis (Bāzele). 2022;14(10):2569.
7. CDC. Krūts vēža skrīnings. www.cdc.gov/breast-cancer/screening. Accessed August 12, 2024.
8. ASV Preventīvo dienestu darba grupa; Nicholson WK, Silverstein M, Wong JB u.c. Krūts vēža skrīnings: ASV Preventīvo dienestu darba grupas ieteikuma paziņojums. CILVĒKI. 2024;331(22):1918-1930.
9. Amerikas Dzemdību speciālistu un ginekologu koledža. Krūts vēža riska novērtējums un skrīnings vidēja riska sievietēm. Prakses biļetens. 179. numurs; 2021. gada jūlijs. www.acog.org/clinical/clinical-guidance/practice-bulletin/articles/2017/07/breast-cancer-risk-assessment-and-screening-in-average-risk-women. Accessed August 12, 2024.
10. Nacionālais visaptverošais vēža tīkls (NCCN). NCCN klīniskās prakses vadlīnijas onkoloģijā. Krūts vēzis: NCCN pierādījumu bloki. Versija 3.2024. www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/breast_blocks.pdf. Accessed August 12, 2024.
11. FDA. FDA D.I.S.C.O. Burst Edition: FDA apstiprinājums Enhertu (fam-trastuzumab deruxtecan-nxki) nerezecējamiem vai metastātiskiem HER2 pozitīviem cietiem audzējiem. www.fda.gov/drugs/resources-information-approved-drugs/fda-disco-burst-edition-fda-approval-enhertu-fam-trastuzumab-deruxtecan-nxki-unresectable-or. Accessed June 27, 2024.
12. Modi S, Jacot W, Yamashita T u.c. Trastuzumaba derukstekāns iepriekš ārstēta HER2 zema progresējoša krūts vēža gadījumā. N Engl J Med. 2022;387(1):9-20.
13. FDA. FDA apstiprina kapivasertibu ar fulvestrantu krūts vēža ārstēšanai. www.fda.gov/drugs/resources-information-approved-drugs/fda-approves-capivasertib-fulvestrant-breast-cancer. Accessed August 12, 2024.
14. FDA. FDA D.I.S.C.O. Burst Edition: FDA apstiprinājums Verzenio (abemaciclib) ar endokrīno terapiju pacientiem ar HR pozitīvu, HER2 negatīvu, mezglu pozitīvu, agrīnu krūts vēzi. www.fda.gov/drugs/resources-information-approved-drugs/fda-disco-burst-edition-fda-approval-verzenio-abemaciclib-endocrine-therapy-patients-hr-positive. Accessed August 12, 2024.
15. FDA. FDA D.I.S.C.O. Burst Edition: FDA apstiprinājums Trodelvy (sacituzumab govitecan-hziy) HR pozitīvam krūts vēzim. www.fda.gov/drugs/resources-information-approved-drugs/fda-disco-burst-edition-fda-approval-trodelvy-sacituzumab-govitecan-hziy-hr-positive-breast-cancer. Accessed August 12, 2024.
16. Rosa K. FDA apstiprina dostarlimabu plus ķīmijterapiju dMMR/MSI-H primārā progresējoša vai recidivējoša endometrija vēža gadījumā. OncLive. www.onclive.com/view/fda-approves-dostarlimab-plus-chemo-for-dmmr-msi-h-primary-advanced-or-recurrent-endometrial-cancer. Accessed June 27, 2024.
17. GSK. Pozitīvie RUBY III fāzes dati liecina par Jemperli (dostarlimaba) kombināciju potenciālu lielākam skaitam pacientu ar primāru progresējošu vai recidivējošu endometrija vēzi. www.gsk.com/en-gb/media/press-releases/positive-ruby-phase-iii-data-show-potential-for-jemperli-dostarlimab-combinations-in-more-patients-with-primary-advanced-or-recurrent-endometrial-cancer. Accessed June 27, 2024.
18. Herceptin (trastuzumaba) produkta informācija. South San Francisco, CA: Genentech, Inc; 2024. gada jūnijs.
19. Margenza (margetuksimab-cmkb) produkta informācija. Rockville, MD: MacroGenics, Inc; 2023. gada maijs.
20. Perjeta (pertuzumab) produkta informācija. South San Francisco, CA: Genentech, Inc; 2021. gada februāris.
21. Kadcyla (ado-trastuzumab emtansine) produkta informācija. South San Francisco, CA: Genentech, Inc; 2022. gada februāris.
22. Enhertu (fam-trastuzumab deruxtecan-nxki) produkta informācija. Basking Ridge, Ņūdžersija: Daiichi Sankyo, Inc; 2024. gada aprīlis.
23. Verzenio (abemaciclib) produkta informācija. Indianapolisa, IN: Eli Lilly & Co; 2024. gada janvāris.
24. Ibrance (palbociclib) produkta informācija. Ņujorka, NY: Pfizer Inc; 2023. gada septembris.
25. Kisqali (ribociclib) produkta informācija. East Hanover, NJ: Novartis Pharmaceuticals Corp; 2024. gada jūlijs.
26. Vijoice (alpelisib) produkta informācija. East Hanover, NJ: Novartis Pharmaceuticals Corp; 2024. gada aprīlis.
27. Truqap (capivasertib) produkta informācija. Vilmingtona, DE: AstraZeneca Pharmaceuticals LP; 2023. gada novembris.
28. Informācija par Tykerb (lapatinib) produktu. East Hanover, NJ: Novartis Pharmaceutical Corp; 2022. gada marts.
29. Nerlynx (neratinib) produkta informācija. Losandželosa, Kalifornija: Puma Biotechnology, Inc; 2022. gada marts.
30. Tukysa (tucatinib) produkta informācija. Bothell, WA: Seagan Inc; 2023. gada janvāris.
31. Lynparza (olaparib) produkta informācija. Vilmingtona, DE: AstraZeneca Pharmaceuticals LP; 2023. gada novembris.
32. Talzenna (talazoparib) produkta informācija. Ņujorka, NY: Pfizer Inc; 2024. gada februāris.
33. Trodelvy (sacituzumab govitexan-hziy) produkta informācija. Foster City, CA: Gilead Sciences, Inc; 2023. gada februāris.
34. Keytruda (pembrolizumab) produkta informācija. Rahway, NJ: Merck & Co, Inc; 2024. gada jūnijs.
35. Tecentriq (atezolizumaba) produkta informācija. South San Francisco, CA: Genentech, Inc; 2022. gada janvāris.
36. Jemperli (dostarlimab-gxly) produkta informācija. Durham, NC: GlaxoSmithKline; 2024. gada marts.
37. Arimidex (anastrozola) produkta informācija. Vilmingtona, DE: AstraZeneca Pharmaceuticals LP; 2010. gada oktobris.
38. Aromasin (eksemestāna) produkta informācija. Ņujorka, NY: Pfizer Inc; 2021. gada novembris.
39. Femara (letrozola) produkta informācija. East Hanover, NJ: Novartis Pharmaceuticals Corp; 2024. gada janvāris.
40. Soltamox (tamoksifēna citrāta) produkta informācija. Raleigh, NC: Fortovia Therapeutics Inc; 2019. gada jūnijs.
41. Orserdu (elastants) produkta informācija. Ņujorka, NY: Stemline Therapeutics, Inc; 2023. gada novembris.

Šajā rakstā ietvertais saturs ir paredzēts tikai informatīviem nolūkiem. Saturs nav paredzēts, lai aizstātu profesionālu padomu. Paļaušanās uz jebkādu informāciju, kas sniegta šajā rakstā, ir tikai un vienīgi jūsu pašu risks.