Sasniegumi un izaicinājumi H pylori pārvaldībā
US Pharm. 2024;49(4):21-25.
KOPSAVILKUMS: Helicobacter pylori , baktērija, kas dzīvo skābā kuņģa vidē, 2020. gadā bija trešais galvenais vēža izraisīto nāves gadījumu cēlonis pasaulē. 2017. gada Amerikas Gastroenteroloģijas koledžas vadlīnijās ir ieteikts lietot antibiotikas, protonu sūkņa inhibitorus un (noteiktos gadījumos) bismutu. ārstēt H pylori . 2022. gadā tika apstiprinātas vonoprazānu saturošas shēmas, kurām nebija zemākas un pārākas par trīskāršo lansoprazola terapiju. H pylori ārstēšana. Lai gan vonoprazānu saturošas shēmas vēl nav iekļautas vadlīnijās, tās ir daudzsološa alternatīva to efektivitātes un relatīvās lietošanas vienkāršības dēļ. Veiksmīgi H pylori izskaušana balstās uz pacientam specifisku ārstēšanu, ievērošanu un proaktīvu antibiotiku rezistences pārvaldību, kas aptver terapeitisko stratēģiju attīstības ainavu.
Helicobacter pylori ir spirālveida gramnegatīva baktērija, kas plaukst kuņģa skābajā vidē. Tā izplatība un ietekme uz cilvēku veselību padara to par galveno punktu kuņģa-zarnu trakta (GI) slimību izpratnē un risināšanā. 2015. gadā H pylori tika inficēti aptuveni 4,4 miljardi cilvēku visā pasaulē. Kā galvenais hronisku bakteriālu infekciju cēlonis, H pylori ir saistīta ar dažādiem traucējumiem, sākot no hroniska gastrīta un peptiskām čūlām līdz nopietnākām komplikācijām, piemēram, ar kuņģa gļotādu saistītu limfoīdo audu limfomu un kuņģa adenokarcinomu. 1 Globāli, H pylori – saistītā slimība 2020. gadā bija trešais galvenais vēža izraisīto nāves gadījumu cēlonis, veicinot vairāk nekā 1 miljonu jaunu kuņģa vēža gadījumu un aptuveni 800 000 nāves gadījumu. 1
Neinvazīvas diagnostikas metodes H pylori ietver urīnvielas izelpas testu (UBT), kas nosaka baktērijas radīto gāzi, un fekāliju antigēna testu, kas identificē baktēriju izkārnījumos. Lai izvairītos no kļūdaini negatīviem rezultātiem, protonu sūkņa inhibitoru (PSI), bismuta un antibiotiku lietošana ir jāpārtrauc vismaz 2 nedēļas pirms pārbaudes. 1 Ja to neārstē, H pylori infekcijas, kā minēts, var progresēt līdz kuņģa vēzim. Antibiotiku rezistence un medikamentu shēmu sarežģītība rada ārstēšanas problēmas, kas var izraisīt ārstēšanas neveiksmi. Ārstēšana jāuzsāk simptomātiskiem pacientiem, lai novērstu pārnešanu un mazinātu ar slimību saistītas komplikācijas, taču pierādījumi nav pietiekami, lai atbalstītu asimptomātisku pacientu ārstēšanu. 2
Ārstēšana
Amerikas Gastroenteroloģijas koledža (ACG) publicēja ārstēšanas vadlīnijas H pylori 2017. gadā. 3-5 Vadlīnijas iedala ārstēšanu trīs kategorijās. Pirmajā kategorijā ietilpst ieteicamās pirmās rindas ārstēšanas metodes ( 1. TABULA ), otrā kategorija ietver papildu pirmās līnijas ārstēšanas iespējas ar mazākiem apstiprinošiem datiem ( 2. TABULA ), un trešā kategorija ietver glābšanas terapiju ( 3. TABULA ). 3-5 Efektīvi iznīcina H pylori infekcija prasa ievērot vairākus līdzekļus dienā, un jaunā rezistence pret antibiotikām ir papildu ar ārstēšanu saistīta problēma. Laikā no 2011. līdz 2021. gadam pret klaritromicīnu rezistentiem celmiem H pylori veidoja 31,5% no 2660 gadījumiem, kas tika novērtēti Amerikas Savienotajās Valstīs. 1
Ārstēšana ietver antibiotiku, PSI un – atkarībā no izvēlētās shēmas – bismuta kombināciju. PSI lietošanas mehānisms, lai ārstētu H pylori nav līdz galam saprotams. 6.7 H pylori ir neitrāla, jo izdzīvo neitrālā pH diapazonā no 5,5 līdz 7,5. Viens no ierosinātajiem mehānismiem ir tāds, ka PSI paaugstina pacienta kuņģa pH, vājinot baktēriju un veicinot tās izskaušanu. 6 Vēl viens ierosinātais mehānisms ir tāds, ka palielināts kuņģa pH no PSI stimulē H pylori augšana un ātrāka dalīšanās, kā rezultātā rodas sinerģiska iedarbība ar antibiotikām. 7
Nesen apstiprinātā terapija
Vonoprazānu saturošas shēmas tika apstiprinātas ārstēšanai H pylori 2022. gada maijā un kļuva pieejams 2023. gada decembrī. Apstiprinājuma pamatā bija rezultāti no pHalcon-HP — liela III fāzes randomizēta, kontrolēta klīniskā pētījuma ar iepriekš neārstētiem pieaugušajiem, kuru tests bija pozitīvs H pylori un viņam ir vismaz viens klīnisks stāvoklis. Klīniskie stāvokļi ietvēra dispepsiju (vismaz 2 nedēļas vai funkcionālu), nesen diagnosticētu/jaunu neasiņojošu peptisku čūlu, peptisku čūlu anamnēzē, kas iepriekš nav ārstēta. H pylori , un stabilu devu ilgstošas nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu ārstēšanas. Subjekti tika randomizēti vienā no trim ārstēšanas shēmām: Voquezna Dual Pak (vonoprazāns 20 mg bid/amoksicilīns 1 g tid [n = 348]); Voquezna Triple Pak (vonoprazāns 20 mg divreiz dienā/klaritromicīns 500 mg divreiz dienā/amoksicilīns 1 g bid [n = 346]); un lansoprazola trīskāršā terapija (lansoprazols 30 mg divas reizes dienā/klaritromicīns 500 mg 2 reizes dienā/amoksicilīns 1000 mg divas reizes dienā [n = 345]). Ārstēšanas ilgums visiem dalībniekiem bija 14 dienas. 8.9
Vairāki primārie mērķa kritēriji tika novērtēti, izmantojot modificētu nodoma ārstēt analīzi. Attiecībā uz mērķa kritēriju, kas nav mazāks, Voquezna Triple Pak un Voquezna Dual Pak tika salīdzinātas ar lansoprazola trīskāršo terapiju subjektiem bez klaritromicīna vai amoksicilīna rezistenta celma. pylori. Voquezna Triple Pak un Voquezna Dual Pak izskaušanas rādītāji bija 84,7% ( P <.0001) un 78,5% ( P <.01), attiecīgi pret 78,8% lansoprazola trīskāršās terapijas gadījumā. 8.9
Attiecībā uz pārākuma mērķa kritērijiem gan Voquezna Triple Pak, gan Voquezna Dual Pak bija labāki par trīskāršo lansoprazola terapiju kopējā pētījuma populācijā, kā arī pacientiem ar pret klaritromicīnu rezistentu celmu. pylori. Voquezna Triple Pak izskaušanas rādītājs bija 80,8% ( P <.0003), un Voquezna Dual Pak rādītājs bija 77,2% ( P = 0,01), salīdzinot ar lansoprazola trīskāršo terapiju (68,5%). Personām ar pret klaritromicīnu rezistentu celmu H pylori , Voquezna Triple Pak un Voquezna Dual Pak sasniedza izskaušanas rādītājus 65,8% un 69,6% (abi, P <.0001), attiecīgi pret 31,9% lansoprazola trīskāršās terapijas gadījumā. 8.9
Lai gan pHalcon-HP klīniskajā pētījumā tika ziņots par visām nevēlamajām blakusparādībām, kas radās vismaz 2% subjektu, šī diskusija nozīmības labad koncentrēsies tikai uz blakusparādībām, kuru sastopamība ir 3% vai lielāka. Caureja radās attiecīgi 4,0%, 5,2% un 9,6% pacientu Voquezna Triple Pak, Voquezna Dual Pak un lansoprazola trīskāršās terapijas grupās. Par garšas izjūtas izmaiņām Voquezna Triple Pak un Voquezna Dual Pak grupās ziņots 4,6% un 0,6% pacientu, salīdzinot ar 6,1% lansoprazola trīskāršās terapijas grupā. Vulvovaginālā kandidoze tika novērota attiecīgi 3,2%, 2,0% un 1,4% pacientu Voquezna Triple Pak, Voquezna Dual Pak un lansoprazola trīskāršās terapijas grupās. 7-9
Vonoprazānu saturošas shēmas vēl nav iekļautas pašreizējā ACG H pylori vadlīnijas, kas pēdējo reizi tika atjauninātas 2017. gadā. Vonoprazāns ir lietots valstīs ārpus ASV gadiem ilgi, un tas ir izrādījies gan efektīvs, gan drošs. 10 pHalcon-HP klīniskajā pētījumā Voquezna Triple Pak un Voquezna Dual Pak uzrādīja ne mazākumu un pārākumu salīdzinājumā ar lansoprazola trīskāršo terapiju, ārstējot H pylori . 7.8 Vonoprazānu saturošas shēmas ir daudzsološas, jo tām ir zems blakusparādību profils, vienkārša ievadīšana un augsta efektivitāte salīdzinājumā ar aprūpes standartu.
Zāļu nelabvēlīgā ietekme un pārvaldība
Pirms tam H pylori tiek uzsākta ārstēšana, ir ļoti svarīgi pārbaudīt pacientus attiecībā uz zāļu un zāļu vai zāļu un slimību mijiedarbību. Tikpat svarīgi ir konsultēt pacientus par nozīmētās shēmas ievērošanas nozīmi un iespējamām blakusparādībām, kas saistītas ar medikamentiem. 4. TABULA sniedz visaptverošu pārskatu, detalizēti aprakstot katra medikamenta biežās nevēlamās sekas un galvenos konsultāciju punktus. vienpadsmit Šī informācija var kalpot kā vērtīgs resurss gan pacientiem, gan veselības aprūpes speciālistiem, lai sasniegtu labi informētu un efektīvu ārstēšanas shēmu. Veselības aprūpes speciālistiem ārstēšanas laikā jāuzrauga nevēlamās blakusparādības un jāiesaka pacientam lietot zāles kopā ar pārtiku, lai mazinātu GI ietekmi.
Ārstēšanas izaicinājumi
Veiksmīga izskaušana H pylori atkarīgs no pacienta ievērošanas terapijas un antibiotiku rezistences pārvarēšanas. 12 Zāļu lietošanas režīma ievērošanu var apdraudēt pacientu nepietiekama izglītošana, kā arī neatbilstoša blakusparādību pārvaldība. Tomēr 2022. gada metaanalīze liecināja, ka uzlabota pacientu izglītošana, tostarp tālruņa zvani, tiešie atgādinājumi, izmantojot ziņojumapmaiņas lietojumprogrammas, un papildu informācija bukletu un diagrammu veidā, var palielināt izskaušanas rādītājus. 13 Augošais antibiotiku rezistences līmenis ir arguments pret empīrisku terapiju ar shēmām, kuru pamatā ir klaritromicīns, jo rezistence pret antibiotikām var izraisīt ārstēšanas neveiksmi un atkārtotu inficēšanos. 14 Bismuta pievienošana shēmai var arī palīdzēt pārvarēt rezistenci pret antibiotikām. piecpadsmit Ņemot vērā šos izaicinājumus, ir ļoti ieteicama papildu pārbaude (UBT, fekālo antigēnu tests vai biopsija), lai pierādītu izskaušanu, un tā jāveic vismaz 4 nedēļas pēc sākotnējās antibiotiku terapijas pabeigšanas. Šos testus var ietekmēt kuņģa pH, tāpēc PSI un bismuta lietošana ir jāattur vismaz 1–2 nedēļas. 5
Ja izskaušanas pārbaude apstiprina, ka sākotnējā H pylori ārstēšana neizdevās, ir ļoti ieteicams pacientu ārstēt ar glābšanas shēmu, kas sastāv no citas antibiotikas nekā iepriekš lietotās. Ja pacients saņēma pirmās izvēles shēmu, kas satur klaritromicīnu, tad jāizmanto bismuta četrkārša terapija vai levofloksacīna glābšanas terapija; pacients, kurš saņēma bismuta četrkāršo terapiju kā pirmās izvēles ārstēšanu, jāārstē ar klaritromicīnu vai levofloksacīnu balstītu glābšanas shēmu. 5 Atsaukties uz 3. TABULA lai iegūtu vairāk informācijas.
Ārstēšanas laikā pacienti var saskarties ar tādām problēmām kā nevēlamu seku pārvaldība, vairāku ikdienas medikamentu un devu lietošanas laiks un izvairīšanās no atkārtotas inficēšanās. Daudzas no šīm problēmām var efektīvi pārvaldīt, konsultējot pacientus. Pacientu izglītošana ir ļoti svarīga veiksmīgai izskaušanai, un tā var uzlabot pacienta izpratni par ārstēšanas nozīmi, tādējādi uzlabojot zāļu lietošanas ievērošanu. 16,17 Blakusparādības ir izplatītas visiem H pylori ārstēšanas shēmas, lai gan daudzas no tām var pārvaldīt, lietojot antibiotikas kopā ar pārtiku. Dažas probiotikas var samazināt baktēriju daudzumu kuņģī un palīdzēt pārvaldīt ar antibiotikām saistītus nevēlamus efektus, piemēram, caureju. 12,13,15 Iepakotā kombinētā terapija, piemēram, Pylera (bismuta subcitrāts/metronidazols/tetraciklīns), Prevpac (lansoprazols/amoksicilīns/klaritromicīns), Helidac (bismuta subsalicilāts/metronidazols/tetraciklīns), Talicia (omeprazols/amoksicilīns/trifabutīns) un pakvezbutīns. Pak, var palīdzēt ar ievadīšanas laiku un biežumu. Visbeidzot, mudinot ārstēt inficētos ģimenes locekļus un izglītot pacientus par biežu roku mazgāšanu, īpaši pirms ēdiena gatavošanas, var samazināt infekcijas vai atkārtotas inficēšanās risku. piecpadsmit
Secinājums
Ārstēšana un izskaušana H pylori nepieciešama aprēķināta, daudzdimensionāla pieeja, liekot uzsvaru uz pareizu pirmās izvēles terapijas izvēli un pacienta ievērošanu. Ārstēšanas izvēlei jābalstās uz pacientam specifiskiem faktoriem, piemēram, iepriekšējo antibiotiku iedarbību, veidu H pylori un pacienta izvēle. 2017. gada ACG H pylori ārstēšanas vadlīnijās pirmās rindas ārstēšanai ieteikta bismuta četrkārša terapija, vienlaicīga terapija vai trīskārša klaritromicīna terapija. Nesen apstiprinātie Voquezna Triple Pak un Voquezna Dual Pak ir daudzsološas iespējas. Pēc terapijas pabeigšanas jāveic papildu pārbaude, lai apstiprinātu izskaušanu. Pacientiem ar neveiksmīgu ārstēšanu, izvēloties glābšanas terapiju, jāizslēdz visas antibiotikas, ko lieto sākotnējā ārstēšanā. Labāku ārstēšanas režīma ievērošanu un lielāku veiksmīgas izskaušanas iespējamību var panākt, konsultējot pacientus.
ATSAUCES
1. Aumpan N, Mahachai V, Vilaichone R. Management of Helicobacter pylori infekcija. JGH atvērts. 2022;7(1):3-15.
2. Ansari S, Yamaoka Y. Pašreizējā izpratne un vadība Helicobacter pylori infekcija: atjaunināts novērtējums. F1000 Res. 2018; 7:721.
3. Saleem N, Howden CW. Atjauninājums par pārvaldību Helicobacter pylori infekcija. Curr Treat Options Gastroenterol. 2020;18(3):476-487.
4. Rendels A. H. pylori infekcija: ACG atjaunina ārstēšanas ieteikumus. Esmu ģimenes ārsts. 2018;97(2):135-137.
5. Chey WD, Leontiadis GI, Howden CW, Moss SF. ACG klīniskās vadlīnijas: ārstēšana Helicobacter pylori infekcija. Esmu J Gastroenterols. 2017;112(2):212-239.
6. Sachs G, Scott DR, Wen Y. Kuņģa infekcija ar Helicobacter pylori. Curr Gastroenterol Rep. 2011;13(6):540-546.
7. Scott DR, Sachs G, Marcus EA. Skābes inhibīcijas loma Helicobacter pylori izskaušana. F1000 Res. 2016; 5:1747.
8. Voquezna Triple Pak (vonoprazāns, amoksicilīns un klaritromicīns) un Voquezna Dual Pak (vonoprazāns un amoksicilīns) produktu informācija. Buffalo Grove, IL: Phathom Pharmaceuticals, Inc; 2022. gada maijs.
9. Chey WD, Mégraud F, Laine L u.c. Vonoprazan trīskāršā un duālā terapija priekš Helicobacter pylori infekcija Amerikas Savienotajās Valstīs un Eiropā: randomizēts klīniskais pētījums. Gastroenteroloģija. 2022;163(3):608-619.
10. Yang C, Li S, Huang T u.c. Uz vonoprazānu balstītas shēmas efektivitāte un drošība Helicobacter pylori izskaušana: randomizētu klīnisko pētījumu metaanalīze. J Clin Pharm Ther. 2022;47(7):897-904.
11. Lexicomp Online. Waltham, MA: UpToDate, Inc; 2023. gads. https://online.lexi.com. Accessed February 1, 2024.
[ PubMed ] 12. McFarland LV, Huang Y, Wang L, Malfertheiner P. Sistemātisks pārskats un metaanalīze: vairāku celmu probiotikas kā adjunktīvā terapija Helicobacter pylori nevēlamu notikumu izskaušana un novēršana. United European Gastroenterol J. 2016;4(4):546-561.
13. Zha J, Li YY, Qu JY u.c. Uzlabotas izglītības ietekme pacientiem ar Helicobacter pylori infekcija: sistemātisks pārskats un metaanalīze. Helicobacter. 2022;27(2):e12880.
14. Mégraud F, Graham DY, Howden CW u.c. Antimikrobiālās rezistences rādītāji Helicobacter pylori izolēti no klīnisko pētījumu pacientiem visā ASV un Eiropā. Esmu J Gastroenterols. 2023;118(2):269-275.
15. Elbehiry A, Marzouk E, Aldubaib M u.c. Helicobacter pylori infekcija: pašreizējais stāvoklis un nākotnes perspektīvas saistībā ar diagnostikas, terapeitiskajiem un kontroles izaicinājumiem. Antibiotikas (Bāzele). 2023;12(2):191.
16. Driscoll LJ, Brown HE, Harris RB, Oren E. Iedzīvotāju zināšanas, attieksme un prakse saistībā ar Helicobacter pylori pārraide un rezultāti: literatūras apskats. Front Sabiedrības veselība. 2017;5:144.
17. Stīvenss VJ, Shneidman RJ, Johnson RE u.c. Helicobacter pylori izskaušana primārās aprūpes pacientiem ar dispepsiju: randomizēts kontrolēts aptiekas iejaukšanās pētījums. West J Med. 2002;176(2):92-96.
Šajā rakstā ietvertais saturs ir paredzēts tikai informatīviem nolūkiem. Saturs nav paredzēts, lai aizstātu profesionālu padomu. Paļaušanās uz jebkādu šajā rakstā sniegto informāciju ir atkarīga tikai no jūsu riska.
